Aktuelle Aspekte der Borreliose

M. Haufs

Die Borreliose, eine durch Bakterien (Borrelien) hervorgerufene, weltweit verbreitete Infektionskrankheit, gehört zu den häufigsten Erkrankungen, die durch Zeckenstiche ausgelöst werden. Hauptüberträger im europäischen Raum ist Ixodes ricinus (Abb. 1), die auch Schildzecke oder Gemeiner Holzbock genannt wird. Der immer wieder für die hiesigen Borrelieninfektionen auch in der wissenschaftlichen Literatur verwendete Begriff der "Lyme-Borreliose" ist eigentlich nicht korrekt, da es sich hierbei um eine nordamerikanische Variante handelt, die zum einen durch andere Zeckenarten (z.B. Amblyomma) übertragen und zum anderen durch eine andere Borrelienart (Borrelia burgdorferi sensu lato) ausgelöst wird. Außerdem ist sie durch einen unterschiedlichen Krankheitsverlauf vor allem in den Spätstadien charakterisiert (3). In Mitteleuropa wird die erst vor ca. 20 Jahren als bakteriell-induziert erkannte Erkrankung durch die Borrelienarten Borrelia afzelii, -garinii und –burgdorferi sensu stricto übertragen.

In Deutschland erkranken momentan ca. 30.000 - 80.000 Menschen jährlich an der Borreliose. Diese Angaben beruhen auf Schätzungen, da die Erkrankung nicht meldepflichtig ist. Damit wäre die Borrelieninfektion nach der Salmonellose eine der häufigsten bakteriellen Infektionen. Die hohe Inzidenz und Prävalenz (Gesamthäufigkeit) der Erkrankung wird durch serologische Ergebnisse bei Blutspendern bestätigt, bei denen sich in ca. 3% der Spender Antikörper gegen Borrelien finden. In zunehmendem Maße hat die Borreliose auch eine berufskrankheitenrechtliche Relevanz, da vor allem Arbeitnehmer in höherem Maße infektionsgefährdet sind, die eine Tätigkeit im Freien ausüben. Hierzu zählen vor allem Personen, die in der Land-, Wald- und Forstwirtschaft oder im Gartengewerbe tätig sind. In Brandenburg zeigten im Rahmen einer prospektiven Studie 1992 ca. 8% von 626 Waldarbeitern eine positive Borrelienserologie (5). In Risikogebieten (z.B. Südbaden, Bodenseeraum) sind ca. 20-30% der Zecken mit Borrelien infiziert. Trotzdem führt längst nicht jeder Stich (die Zecke sticht, sie "beißt" nicht) einer infektiösen Zecke zu einer manifesten Infektion.

Ein Zeckenstich ist in der Regel schmerzlos, da die Speichelflüssigkeit der Zecke eine lokalanästhetische Substanz beinhaltet. Daher bleibt er oft unbemerkt und viele Patienten erinnern sich nicht an einen Stich. Zu den Wirten der Zecken gehören neben den Menschen auch Haustiere, Nager, Vögel, Igel und Rotwild. Um nicht auszutrocknen, müssen sie sich in Bodennähe aufhalten. Daher lassen sich Zecken auch nicht, was vielfach vermutet wird, von Bäumen fallen. Zecken bevorzugen feuchte, warme Orte und man findet sie auf Wiesen, Sträuchern und im Unterholz.

Hat die Zecke einen geeigneten Ort zum Blutsaugen (oft Kniekehlen, Achselhöhlen oder Haaransatz) gefunden, durchbohrt sie die Haut mit ihren Mundwerkzeugen. Da sich die Borrelien im Darm der Zecke befinden, gelangen diese erst relativ spät mit deren Ausscheidungen in den menschlichen Körper. Eine Infektion in den ersten sechs Stunden ist unwahrscheinlich. Ergänzend sei angemerkt, dass in Deutschland ca. 1-2% der Zecken Virenüberträger sind, die die Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) auslösen können. Eine Doppelinfektion durch Zecken mit Borrelien und FSME-Viren ist eher unwahrscheinlich.

Die Borreliose wird in drei Stadien unterteilt. Der Krankheitsverlauf kann jedoch sehr unterschiedlich sein. Neben unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Unwohlsein, Kopf- und Gliederschmerzen, Lymphknotenschwellungen und Fieber, die auch einzeln auftreten können oder manchmal völlig fehlen, zeigt sich eine rötliche Hautveränderung (Erythem) an der Einstichstelle, die als Erythema chronicum migrans (E.c.m, Stadium I) oder "Wanderröte" bezeichnet wird. Dabei handelt es sich um eine ringförmige oder homogene Rötung der Haut, die sich peripherwärts (zentrifugal) ausbreitet und zentral abblasst. Der Lokalbefund kann bezüglich Ausdehnung, Farbintensität und Dauer erheblich variieren, das Erythem kann sogar in ca. 50% der Fälle fehlen. Eine Verwechslung mit Hautveränderungen nach anderen Insektenstichen (z.B. Bremsen, Mücken) kann vorkommen; im Allgemeinen treten diese jedoch früher auf, bilden sich eher zurück und sind erhabener (Urticae). Das E.c.m. klingt innerhalb einiger Wochen allmählich ab.

Wochen bis mehrere Monate nach dem Stich kann es bei ca. 10% der Infizierten über eine systemische Streuung über den Blutweg zu Manifestationen der Erkrankung an der Haut (z.B. Borrelienlymphozytom, diffuse urticarielle Erytheme), am Herzen (z.B. AV-Block, Myokarditis) und/oder am Nervensystem (z.B. Lymphozytäre Meningoradikulitis Bannwarth) kommen, die als Stadium II bezeichnet werden. Klinisch finden sich bei letzterem Symptome, die sich durch Kribbeln, Taubheitsgefühle oder stark quälende, brennende Schmerzen im Bereich der Beine, Arme und gürtelförmig am Rumpf äußern können. Auch Hirnnervenlähmungen (z.B. Facialisparese) sind möglich, wesentlich seltener entwickeln sich jedoch Extremitätenlähmungen.

Monate bis Jahre nach einem Zeckenstich kann die Infektion in ein Spätstadium (Stadium III) übergehen. In erster Linie treten dann chronische Hautveränderungen im Sinne von Atrophien und diffusen blau-roten Hautverfärbungen, überwiegend im Bereich der Hand- und Sprunggelenke auf, die als Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer bezeichnet werden. Die Haut wirkt zigarettenpapierartig gefältet und zeigt deutlich durchschimmernde Gefäße. Häufiger sind darüber hinaus auch Symptome aus dem rheumatischen Formenkreis, die sich als anhaltende Arthritisattacken äußern und ein oder mehrere Gelenke betreffen können. Akute Entzündungsschübe können sich mit asymptomatischen Phasen abwechseln, nur selten entwickelt sich eine chronische Arthritis. Im Rahmen einer Polyneuropathie kann es darüber hinaus zu chronischen Schmerzen kommen, weshalb bei diesen Patienten bei entsprechender Anamnese eine Borreliose ausgeschlossen werden sollte.

Grundsätzlich kann eine Borreliose als Infektionskrankheit entweder durch den Nachweis des Erregers oder durch serologische Befunde diagnostiziert werden. Serologische Antikörpernachweise im Frühstadium (Anti-Borrelien-IgM, später –IgG) sind sehr unzuverlässig. Darüber hinaus korreliert der Antikörpertiter oft nicht mit der klinischen Symptomatik und den verschiedenen Krankheitsstadien. Der fehlende Nachweis von Antikörpern schließt eine Borreliose keineswegs aus, denn die Erreger können sich z.B. über einen längeren Zeitraum in der Haut aufhalten und somit keine Antikörperbildung induzieren, da sie sich noch nicht im systemischen Blutkreislauf befinden. Aber nicht jedes positive serologische Ergebnis beweist eine Borreliose, da Kreuzreaktionen nicht selten falsch-positive Befunde ergeben können. Daher kommt bei der Diagnosestellung dem klinischen Befund und der genauen Anamnese die entscheidende Bedeutung zu. In bestimmten Fällen kann bei negativer Serologie und hinreichendem klinischen Verdacht versucht werden, den Erreger direkt aus dem Gewebe (z.B. Kniegelenkpunktat) oder nach Anzüchtung aus einer Hautbiopsie und anschließender Polymerasekettenreaktion (PCR) nachzuweisen (2). Bei einer Neuroborreliose findet sich zusätzlich ein charakteristischer Liquorbefund.

Da die Wahrscheinlichkeit einer Borrelieninfektion mit der Dauer des Saugaktes zunimmt, muss die Zecke schnellstmöglich mechanisch entfernt werden. Dies kann mit einer Zeckenzange, Pinzette (am besten eignen sich Splitterpinzetten) oder chirurgisch mittels einer kleinen Stanzbiopsie erfolgen. Wichtig ist hierbei, die Zecke möglichst nahe an der Haut zu fassen. Da die Zecke anatomisch kein Gewinde besitzt, sollte ein "Herausdrehen" des Insektes unterbleiben. Immer wieder empfohlene Methoden wie Vereisung, Betupfen mit Öl, Klebstoff oder Alkohol müssen unbedingt vermieden werden, da dies die Absonderung des erregerhaltigen Zeckenspeichels/-darminhalts in den Stichkanal verstärken kann.

Eine generelle prophylaktische Gabe eines Antibiotikums (z.B. Doxycyclin oral als Einmalgabe) nach Zeckenstich ohne Krankheitssymptome wird z.Zt. kontrovers diskutiert, erscheint aber, vor allem vor dem Hintergrund häufigerer Arzneimittelnebenwirkungen, nicht sinnvoll. Bei Auftreten klinischer Symptome ist jedoch die sofortige Antibiotikagabe indiziert. Serologische Befunde sollten nicht abgewartet werden; therapiert wird nach dem jeweiligen Krankheitsstadium mit antibakteriell wirksamen Antibiotika (z.B. Doxycyclin 100 mg oral 2 x täglich oder Penicillin G 18-24 Mio. Einheiten intravenös täglich) unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen des Patienten (1,5). Der beste Schutz vor Zeckenstichen ist das Tragen bedeckender Kleidung und geeigneter Kopfbedeckung in gefährdeten Gebieten, das konsequente Absuchen des Körpers nach dem Aufenthalt im Freien und die sofortige, fachgerechte Entfernung der Zecke. Vorbeugende Schutzimpfungen gegen die einheimische Form der Borreliose gibt es im Gegensatz zur amerikanischen Variante (Lyme-Borreliose) noch nicht. Dort wird jedoch gegen eine Borrelienart (Borrelia burgdorferi sensu lato) geimpft, die sich immunologisch deutlich von den einheimischen Borrelienarten unterscheidet. Daher kann die in den USA bereits etablierte Impfstrategie nicht auf hiesige Verhältnisse übertragen werden.

Die Berufsbedingtheit einer Infektionskrankheit ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden. Die Infektionsquelle mit dem entsprechenden Erreger muss mit hinreichender Wahrscheinlichkeit im Bereich der Berufstätigkeit liegen. Darüber hinaus sollte der zeitliche Zusammenhang zwischen der Expositionsgefährdung im Beruf und dem Auftreten der Krankheit zur jeweiligen Inkubationszeit passen. Der Befund muß weiterhin für eine Neuinfektion während der Berufstätigkeit sprechen. Dies ist in vielen Fällen problematisch, da auch in der Freizeit der berufstätigen Person (z.B. Urlaub, Spaziergang) eine Infektion erfolgt sein kann. Schwierig gestaltet sich häufig auch die Zuordnung der oftmals diffusen und länger zurückliegenden Kranheitssymptome zu den charakteristischen Stadien einer Borreliose. Ein weiteres Problem stellt die auch berufskrankheitenrechtlich wichtige Unterscheidung zwischen bloßer Serokonversion (d.h. Bildung von Antikörpern gegen Borrelien nach Infektion) einerseits und einer symptomatischen Borrelienerkrankung andererseits dar. Beruflich erworbene Borreliosen fallen wie auch andere (d.h. virale, bakterielle, mykologische und parasitäre), von Tieren auf Menschen übertragbare Erkrankungen, unter die BK-Nr. 3102. 1996 wurden hierunter 665 Krankheiten angezeigt, 33 Fälle wurden erstmals entschädigt (4). Eine aktuelle BK-DOK-Abfrage beim HVBG ergab einschließlich der ebenfalls durch Zecken übertragenen viralen FSME in den Jahren 1999 und 2000 eine Anerkennung von nur drei Fällen als Berufskrankheit (davon zwei anerkannte BKen ohne Rente); eine Borreliose konnte in diesem Zeitraum nicht zu einer Anerkennung als BK geführt werden. Eine kürzlich erschienene US-amerikanische Metaanalyse über das Risiko, in den USA an einer beruflich erworbenen (Lyme)-Borreliose zu erkranken, ergänzt die uns vorliegende Datenlage: Zwar zeigen gefährdete Arbeitnehmer eine erhöhte Serokonversions-Prävalenz auf Borrelia burgdorferi, jedoch konnte ein erhöhtes Risiko, an einer symptomatischen Borreliose zu erkranken, bisher nicht dokumentiert werden.

Die relativ hohe Inzidenz und Prävalenz der Borrelieninfektion in Deutschland kann möglicherweise zukünftig zur Anerkennung von Borrelien-induzierten Erkrankungen innerhalb der BK-Nr. 3102 führen, wenn die klinischen und berufskrankheitenrechtlichen Kriterien hierfür erfüllt sind. Daher sollte unter präventiven Gesichtspunkten eine verstärkte Aufklärung über das Borrelioserisiko gefährdeter Berufstätiger gefordert werden, um die Anzahl klinisch manifester Infektionen zu minimieren. Eine Möglichkeit könnte hierbei die Schulung besonders gefährdeter Personen hinsichtlich des Expositionsrisikos und der Früherkennung der Erkrankung, die im frühen Stadium gut und kausal (antibakterielle Antibiose) zu therapieren ist, bieten.